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国内外医养结合型养老社区五大实践困境与五条解决路径

Time:2020-05-18

一、医养结合型养老社区的实践背景

 (一)医养结合型养老社区政策背景

2015 年 11 月,卫生计生委、民政部和发展改革委等九部委联合发布«关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见»,以期通过“医养结合”克服传统“医养分离”式老年服务供给的弊端,满足老年群体普遍的健康养老需求。目前,我国“医养结合”实践的侧重点在于机构层面医养结合型老年公寓的兴建或改造。然而,以院舍化为主导的医养结合服务的供给与多数老年人便利化、正常化、多元化的养老需求相错位。2019年 9 月,民政部明确指出要“全方位优化养老有效供给”,“培育养老服务消费新业态”。在医养结合与促进养老服务消费的政策背景下,创新并拓展“医养结合”服务实践模式是实现老年服务高质量供给、满足老年群体的个性化需求、提升获得感与幸福感的重要途径。近年来,在政策推动与市场驱动的共同作用下,我国部分城市探索实践的医养结合型养老社区成为“医养结合”老年服务创新供给模式之一。


 (二)医养结合型养老社区的概念

“养老社区”也称为“养老住区”或“老年社区”,主要是指以老年人为社区居民主体,依据老年人的身心特质和特定需求而规划建设运行的新型功能性社区。依托于优惠政策支持以及市场资源介入,“养老社区”以适老化为建设标准,以市场化为运营逻辑,以社区化为地域空间,以专业化为服务特色,满足入住老年居民的生活照料、医疗保健和文体娱乐等多元需求。在养老社区中,老年人通过自理、家庭成员辅助照料和接受社会化服务等方式安度晚年、参与社会交往。现有研究常将“养老社区”与“养老地产”混淆使用。我们认为,“养老地产”是以老年人群为目标客户,以养老服务为特色的房地产行业细分;“养老社区”是以老年人为主要居住人群并在社区内部供给多元化的老年服务,以满足社区老年人群的生理、心理需求的地域性生活共同体。“养老社区”在实践中表现为养老产业的一类形态,但是,其强调“社区”的功能性特征,而非“地产”的产业性特质。本文中的“养老社区”主要是指综合性、规模化的老年住区。被列为“养老地产”范畴的大型老年公寓建设、普通商品房住区中的老年公寓组团、老年旅游休闲地产和住宅适老化改造等不属于本研究所探讨的“养老社区”范畴。


医养结合型养老社区是在“医养结合”战略背景下,动员社会力量,整合多方资源,以老年群体为主要居住人口,以市场化、产业化为主导思路,集中化供给老年生活照料与基础医护服务的新型社区。作为一类“社区”,医养结合型养老社区首先应当具备作为“社区共同体”的“地域、人口、社会心理、社区组织与公共设施”等五个基本要素:

第一,在地域要素方面,医养结合型养老社区通常表现为成片的养老住宅或者公寓,具备一定的地域范围与规模,而非单户的老年住所或单栋的养老机构。受到土地成本的限制,大型养老社区一般地处郊区,规模化、偏远化是医养结合型养老社区的典型地域特征。


第二,在人口要素方面,除了社区中的护理员、医护人员、社会工作者和物业管理员等服务人员以外,各年龄段老年人构成了社区居民的主体,老龄化是医养结合型养老社区的典型人口特质。


第三,在社会心理要素方面,作为具备特殊功能的地域共同体,医养结合型养老社区不仅是老年人的集中化住所,而且蕴含着老年社区居民对于社区的归属感,表现为价值认同、情感皈依、群体归属、沟通交流、社区互动和社会参与等,构成了作为“共同体”之社区所必备的社会心理特质。


第四,在社区组织要素方面,医养结合型养老社区内部嵌入的功能各异、相互联系的各类组织(如物业公司、医疗机构、养老企业等)是开展社区老年服务、促进社区居民互动的载体。


第五,在公共设施要素方面,医养结合型养老社区集多种类型的老年服务功能设施于一体,汇聚了一整套较为完善的生活服务、娱乐休闲、医疗保健、公共交通、金融购物和文化体育等设施体系。以医疗服务设施为核心的各类养老公共设施是医养结合型养老社区功能实现的必要条件。


二、医养结合型养老社区的起源与国内实践

 (一)医养结合型养老社区的起源

不同于我国对养老服务与医疗服务实行分散化管理,发达国家多以“卫生福利部”等某一政府部门统管医疗与养老服务相关事务,并且养老服务供给通常注重整合医疗护理等各类资源。例如,美国的 PACE 项目、日本的介护服务和瑞典的居家照顾等均可视为我国“医养结合”养老服务的境外类似实践。医养结合型养老社区最早起源于美国,主要包括“专门建设的养老社区”与“自然形成的养老社区”两种形式,“专门建设的养老社区”对我国更具借鉴意义。20 世纪中叶以来,随着住宅郊区化与城市化的推动,美国房地产业兴盛起来,以规模化、专业化、标准化为主要特征的养老社区建设得到发展并趋于成熟。老年人退休后就可以选择入住养老社区直至生命终结,不同年龄段的老年人均可居住于养老社区并获取所需要的服务,由此构成了“持续照料退休社区”( Continuing Care Retirement Community,简称 CCRC )的特色养老模式。“太阳城”社区就是于 20 世纪 60 年代初兴建并于 20 世纪 80 年代建成的 CCRC 项目,是国际养老社区的典范。


总体而言,以美国 CCRC 项目为实践典型的境外医养结合型养老社区的运营包括六个特征。


一是运作市场化。CCRC 项目开发运作属于典型的市场行为。一方面,企业对于 CCRC 项目的投资是基于营利性动机的市场探索。以“太阳城”项目为例,其投资开发的初衷是以年轻人和中年人为目标客户的休闲度假住宅群,而老年客户占比较高的客观运营现实促使开发企业调整战略而将老年人确立为目标客户,建设老年服务配套设施,逐渐探索出养老地产的发展思路。另一方面,养老社区从土地获取到开发建设再到社区运营都属于纯粹的市场行为,养老社区开发企业的资金主要源于基金公司投入、金融机构融资与企业自有资金。例如,充分吸纳民间资本与机构资本的“房地产投资信托基金”( Real Estate Investment Trust ,简称 REITs )是美国养老社区开发企业常见的资金运作模式。


二是配套综合性。“太阳城”的开发企业在将目标客户定位为老年人后就在社区开发中着重建设、运营医疗护理机构、老年休闲设施、老年卫生保健中心、美食城等老年客户关注的配套设施。养老社区基础设施的导入依循“自建自营”与“政府配套”两类路径。例如,亚利桑那州与佛罗里达州两地的养老社区都不自建专门医护设施,而是主要依赖所在城镇的市政配套。


三是服务差别化。CCRC 项目致力于为老年群体提供可持续的照顾。不同年龄段、不同生理状态的老年人均可从社区获取个别化服务。生理机能正常的老年人可获得住所居住、休闲娱乐和生活餐饮等服务;部分具有生理障碍的老年人可获得基础医护、康复训练和生活料理等护理服务;失能老人可获得专业医疗护理的全面照护服务。


四是运营可持续性。虽然 CCRC 本质上属于房地产开发项目,但是,开发企业的思路并不是“一卖了之”,而是采取了“租售并举”的模式。比如,“太阳城”项目以住宅销售为主、以商铺出租为辅,从而快速回收成本,提升了项目的商业价值。


五是客户确定性。CCRC 项目的目标客户群明确地定位于老年群体。例如,“太阳城”对于购买方设定了 55 周岁以上严格的年龄门槛。


六是定位平价化。比如,“太阳城”的开发充分考虑了大部分老年群体的经济支付能力,采取获取低价土地等经济性的开发运营思路


 (二)医养结合型养老社区的本土实践

北京“太阳城”项目是我国医养结合型养老社区本土化实践的先行者。该项目于 2000 年正式启动,坐落于京郊昌平区小汤山疗养区,总占地面积为42 万平方米,包含住宅、银龄老年公寓、太阳城医院和国际公寓等养老配套设施,由北京太阳城集团开发运营。该项目具有家政服务中心、大型购物中心、医疗康复中心、健身娱乐中心和文化活动中心等功能配套设施,力图实现“医护型全程化养老社区”的目标定位。在推进医养结合、促进养老产业发展的政策风口下,上海、天津、南京和重庆等大城市均先后建设了医养结合型养老社区。


相较于传统机构养老与社区养老,我国医养结合型养老社区的养老服务供给呈现出四方面的实践逻辑。


一是投资主体多元化。在国家养老产业政策的引导下,多种类型的市场主体纷纷涉足养老市场,试水医养结合型养老社区建设。除了房地产开发企业以外,保险企业和大型企业集团等也结合企业自身优势布局“养老社区”,致力于推进全方位、可持续的老年医养结合服务的市场化供给。医养结合型养老社区吸引了社会资本的广泛参与,形成了多元化的长效投资机制。


二是资源高度集中化。医养结合型养老社区将老年人与老年服务资源集中于一定的地域范围。社区中汇聚了多样化的资源类型,除了基本的住养、餐饮服务外,医疗、护理、康复、心理和文化等服务供给也是养老型社区的服务要件。集中式资源供给叠加的居住方式使得老年服务供给更有效地与老年服务需求相匹配,实现了养老社区内的“医养结合”与“资源整合”。


三是环境设施充分适老化。作为特定的功能型社区,医养结合型养老社区建设充分考虑老年人的特定生理、心理特征及需求,围绕老年人的特质进行充分的适老化设计。比如,社区内部的道路交通、基础设施和园林景观等需要保障老年人的环境可辨识性以及出行的安全性;家庭内部的装修风格、灯光色彩和起居设备等需要保证老年人的居家安全性与舒适性;社区以及家庭内部需要充分关注无障碍化设计。环境与设施的高度适老化设计是保障老年社区居民生理与心理需求满足的物质基础。


四是行业属性交叉。目前,我国医养结合型养老社区的建设与运作主要以市场化模式推进。养老社区的投资兴建主要由房地产开发企业承担;对于养老社区建设交付之后的运营管理,除了物业服务企业以外,还可以由专业老年服务企业负责。医养结合型养老社区体现了房地产业与养老产业的行业交叉属性,有助于充分激发各类市场主体介入养老产业。


三、医养结合型养老社区的五大实践困境

我国医养结合型养老社区具有资源高度集中、环境舒适优越、服务内容多元、服务质量较高、管理相对规范的特点,可以在一定程度上满足老年人的个性化健康养老需求。部分医养结合型养老社区成为行业标兵,示范性地带动了养老服务产业的发展。但是,不可否认的是,医养结合型养老社区在我国仍属新生事物,在探索性发展的过程中存在着诸多“乱象”或“困局”,亟待厘清与修正。


第一,政府角色之辩———“纯市场化”抑或“政府扶持”。

基于国际经验,多数国家的养老社区侧重于纯市场化运作,形成了“筹资—建设—运营”的产业化链条。但是,市场化运营不代表政府无责,政府承担了诸如少部分非营利性质养老社区的建设补助、部分养老社区的医疗设施配套以及对于特定老年群体补助等责任。我国医养结合型养老社区主要依循市场化逻辑运行,在“加快发展养老服务业”的政策背景下吸引了房地产企业、保险公司和综合实业集团等各类诸多大型市场主体参与。由于服务对象的特殊性,商业化养老社区的投资建设运营兼具公益性与福利性,然而,目前我国政府对于医养结合型养老社区的扶持力度明显不足。现有针对医养结合型养老社区的政策支持主要包括地方政府在土地供应方面专门对养老地块的规划或划拨,而缺乏专门的行业支持、运行补贴和税收优惠政策。虽然政府出台了一系列政策文件支持养老服务业的发展,但是,这些文件主要进行了宏观层面的阐述,缺乏微观层面的落地细则。文件中基本未直接提及专门针对“养老社区”的优惠政策、激励措施与监管办法,这与医养结合型养老社区规范化发展的需求不相匹配。“政策真空”与“政府缺位”增加了企业进入医养结合型养老社区开发运营的障碍,未能形成促进“养老社区”有效供给的激励机制,同时政策监管的缺失也在一定程度上造成了当前医养结合型养老社区市场的无序性、盲目性局面。


第二,性质目标之乱———“地产开发”抑或“老年服务”。

作为养老服务创新性供给形态,服务性是养老社区的本质属性。然而,在当前我国医养结合型养老社区的建设运营中,以“地产开发”替代“老年服务”的过度商业化倾向较为明显,忽视了医养结合型养老社区的服务性公益功能。各类地产投资开发企业为了盈利而从事“养老地产”开发,使医养结合型养老社区投资开发成为致力于利润最大化的纯逐利行为。实践中,一些房地产开发企业以“养老社区”的名义进行普通商品房或旅游休闲地产的开发与营销。还有一些医养结合型养老社区只注重前期规划与建设,而不重视社区后续的运营、管理与服务。重开发、轻配套,重销售、轻服务,致使医养结合型养老社区的服务缺失、空置率高、老年人满意度低。


第三,市场定位之争———“贵族化”抑或“平民化”。

目前我国投资兴建的医养结合型养老社区大多以高端化为特征,开发企业通常以高端的品牌定位为宣传卖点,优越的环境、奢侈的配置、一站式服务和专业的团队是养老社区的普遍标签。高端化定位导致医养结合型养老社区房产的高昂价格。以南京市为例,2015年 1 月,某地产企业以 80% 的溢价将全国首块养老综合用地收入囊中,以打造涵盖 CCRC 、医院等核心功能区的“高端颐养社区”。作为南京市首个医养结合型养老社区,该房地产项目已于 2016年下半年推向市场,住宅定价为 4.1万元/平方 米,后 续 入 住 的 物 业、服 务 等 费 用 另计。高昂的价格意味着高启的门槛,医养结合型养老社区成为“贵族化”的老年服务模式,覆盖面极窄。因此,目前看来,医养结合型养老社区只能成为“富人的天堂,穷人的梦想”。


第四,入住人群之惑———“全龄人士”抑或“老龄人口”。

实践中,我国许多医养结合型养老社区的销售思路与普通商品房无异,并未对购房对象或者居住人群设定年龄门槛。这类销售模式违背了医养结合型养老社区建设的初衷。但是,如果社区居民全部为老年人,可能会导致社区活力不足、代际沟通不畅。部分“养老社区”远离城市,难以吸引青年人士长期入住。以北京“太阳城”项目为例,在该社区的 1500 多位业主中,老年人口占比高达80%以上。该社区中的低龄老人被视为年富力强的“第二代”,两代老年人共同居住,“六十岁的照顾七十岁的,七十岁的照顾八九十的”成为该社区的生活常态。合理布局入住人群的年龄结构是发挥医养结合社区养老功能、提升入住老年人生活品质的重要议题。


第五,运作模式之困———“产权转让”抑或“物业自持”。

与普通房地产开发项目相比,医养结合型养老社区具有住宅与养老服务双重性质,需要更多的资源投入,存在先期投入高、融资困难、回报周期长的困境。少部分企业试行“物业自持”模式,即通过采取租赁、会员制等方式运营以获取长远、可持续的收益。然而,大部分进行养老社区开发的企业仍以传统的房地产销售思路运作“养老社区”,直接销售养老住宅,以追求短期内的利润最大化。开发企业凭借“高大上”的宣传向老年人规划美好的生活图景。然而,现实的情况是,养老社区住宅销售完毕就意味着开发企业的服务终结,养老社区的后续运营与服务或者由同一集团旗的物业企业承担,或者处于缺失状态。例如,北京“太阳城”项目购房合同中约定的 33 项养老服务承诺在两年内相继停摆或者“变味”。物业企业“只顾赚钱,不管服务”,社区的银行、老年人活动中心等养老配套设施已于两三年前相继停业。老年人最看重的“太阳城医院”因债务原因无以为继。


总之,各类生活服务与医疗服务的短缺使得“养老社区”的养老服务功能严重弱化,沦为远离城市的老年集中居住区甚至“空城”一座。这种粗放的医养结合型养老社区开发模式不具有可持续性,也与国家推动养老产业发展的政策理念背道而驰。


四、医养结合型养老社区的五大优化策略


面对医养结合型养老社区建设与运营中的乱象,我们应以“协同”与“共享”为基本理念,调整和优化医养结合型养老社区的发展路径。“协同”意指在政府、企业、社会组织等多元主体的参与下,理顺医养结合型养老社区各主体之间以及主体各要素之间的有机互联、动态耦合关系。“共享”意指在“协同”的基础之上,塑造医养结合型养老社区的共享型政策环境、共享型发展路径、共享型公民权利、全龄共享型客户人群和资源共享型运营方式。总之,我们应当依托“协同”与“共享”理念,促进医养结合型养老社区的高效化、规范化与专业化建设与运营,以充分发挥其“正外部性效应”,精准满足老年人个性化的健康养老需求,推进我国养老服务产业的健康有序发展。


(一)明确政府角色,协同政企关系,创设共享营商环境

医养结合型养老社区的“养老服务业”属性决定了其具有公益性、福利性与政策导向性。因此,政府应在医养结合型养老社区的建设运营中进行适度干预,扮演“引导者”“扶持者”与“监管者”角色。“引导者”角色强调政府应当做好统筹规划,有步骤、有计划、有目的地引导企业介入“养老社区”, 以规避市场的自发性与盲目性。同时,政府应当引导医养结合型养老社区行业标准的制定与优化,并规范行业准入及其发展方向,以促进行业的有序发展。


“扶持者”角色强调政府应制定适当的产业优惠政策,增强房地产开发商对养老社区的投资信心和投资力度。政府对于医养结合型养老社区的扶持包括个别化的土地政策、多渠道的融资支持、合理的税费优惠、适当的设施配建和高效的信息整合等方面。“监管者”角色强调政府应通过完善相关法律法规体系促进包括医养结合型养老社区在内的养老产业发展的规范化与法制化,同时,还应当实行监管的常态化。既要为养老社区发展提供法律依据,保护企业的经营权利与经济利益,又要保障老年消费者的合法权益,规范市场秩序,引导企业规范化经营与管理,改进服务品质。总之,政府在强化引导、扶持与监管的同时还应进一步“放管服”,以保障企业独立自主经营与发展的权利。政府与企业之间应当形成一种政府适度干预与企业独立运营的协同关系,创设规范透明、资源整合的共享型营商环境,激发市场活力,促进开发企业提供更加优质、高效的养老服务供给。


(二)厘清性质目标,协同市场与公益,塑造共享发展路径

医养结合型养老社区是房地产与养老服务交叉的产业,属于典型的商业性项目。然而,养老社区并不等同于养老地产,地产开发只是养老社区运作先期的硬件打造,后续的设施导入、管理维护和服务运营等才是真正体现医养结合型养老社区精髓的软实力。医养结合型养老社区应当重视“老年服务”功能的营造,而不是仅仅为老年人提供集中化的居所。因此,医养结合型养老社区的建设、运营应当充分协同市场与公益的关系。营利性、市场化与公益性、福利性并不是截然对立的关系。养老社区的商业化运营并不必然排斥公益。“商业性”的主体、“营利性”的动机和“市场化”的运作也会带来“公益性”的效果。


老年人的需求满足和生活质量改善等微观层面个体美好生活的实现以及健康老龄化、积极老龄化等宏观层面的国家战略推进等是医养结合型养老社区运作的出发点与落脚点。老年产业消费者的特殊性决定了相关参与者———房地产企业、物业企业和养老企业等市场化主体不能完全剥离其应有的社会责任与公益属性。医养结合型养老社区应当依循“市场+ 公益”的协同发展路径。


一方面,市场主体在践行企业社会责任的同时应构成一类“影响力投资”渠道,以扩大其社会认知度、影响力与公信力;


另一方面,以高品质的产品与服务吸引老年消费者,从而更好地获得企业的经济利益,实现“经济价值”与“社会价值”双赢,推动养老产业中“市场”与“公益”共同发展。


(三)理性规划投资,协同供给与需求,保障全民共享权利

由于医养结合型养老社区的建设、运营属于新兴的交叉型产业,我国的本土化实践中没有可供借鉴的经验,医养结合型养老社区的建设、运管存在着一定的风险。因此,作为市场化主体的养老社区投资企业应密切关注国家层面的养老产业政策,通过调研分析地方政府规划的养老地产项目并结合企业的优势与投资运营经验进行合理论证,从而作出理性的投资决策。同时,企业还应当了解需求方的购买力。


一方面,养老社区应以“养老”为目标定位,以“高度适老化”与“医养结合”为标准为社区提供合理的规划建设与完善的运营服务;


另一方面,养老社区应以基于精准化调研的目标群体需求与购买力评估为基础,明确医养结合型养老社区项目的市场定位与运营目标,力图实现供求匹配与供需协同。在规划建设方面,社区的房屋面积、户型结构、装修设计、配套设备、园林绿化、功能模块和出行动线等应充分考虑老年人的特殊生理特征与需求。在运营服务方面,养老社区应实现日常生活、饮食起居、精神慰藉、康复护理和诊断治疗等多重医养结合服务的有机嵌入。


在政府优惠性政策的保障下,投资开发企业应从需求导向出发,进行合理的策划和精准的营销,以尽力避免让“养老社区”成为“贵族社区”的“过度高端化”倾向。市场主体应以多元化的养老产品类型激活不同阶层老年消费者的有效需求,以实现养老产品与养老服务的价值兑现,保障老年群体共享创新性养老服务的权利,力促“普惠性养老”。


(四)尊重文化传统,协同代际关系,打造全龄共享社区

作为具有特定功能的社区,医养结合型养老社区应对其入住居民进行年龄上的筛选,优先满足老年人群的居住与服务需求,以实现“养老社区”的本质功能。在注重家庭伦常、亲情关怀和情感支持的特定文化传统下,我国医养结合型养老社区规划应充分体察老年人的心理与情感需求,以“代际协同”理念优化医养结合型养老社区居民的年龄结构与居住布局,满足老年人的代际交流与精神慰藉需求,同时,应当激活社区活力,营造社区“正常化”生活氛围。在实际操作层面,医养结合型养老社区的居住人群可按一定的比例设置住户年龄层次。例如,硬性规定社区中不低于70% 的住户应是 55 周岁以上的中老年人,剩余比例的房源可面向中青年群体出售或出租。根据不同的年龄层次与家庭结构设计不同的住宅面积、户型结构、装修风格与功能空间,并按比例进行社区规划建设。依循中华民族的传统家庭伦理,在医养结合型养老社区中开发“老少居”型住宅模式,鼓励子女与老年人同住或毗邻而居,以增进代际沟通、强化家庭支持。医养结合型养老社区所配套的服务设施应在满足适老化的基础上考虑老年人子女和中青年社区居民的需求,例如,配建幼儿园和健身场等必要设施,以满足全龄人群共同居住的需要。社区中应规划老少沟通的功能空间,策划老少同乐的社区活动、老少互助的社区服务,为社区代际共享提供必要的载体与渠道,从而构筑敬老、爱老、助老,代际共融、全龄共享的良好社区氛围。


(五)鼓励物业自持,协同合作运营,实现养老资源共享

为了促进医养结合型养老社区的健康、可持续发展,国家鼓励开发企业“自持物业”,开发企业应避免单纯地通过销售商品住房而一次性获利的短视行为,以功能完善的医养结合型养老社区为基地开拓多元化的盈利点。例如,开发企业可以通过养老公寓的租赁获得稳定的租金来源;可以通过与其他企业合作供给商业性的老年服务项目获得服务收益。开发企业应树立长远性、战略性的发展思维,逐步提高“自持物业”的比重,以获得长期、稳定的收益。


医养结合型养老社区中“自持物业”的运营应依循“协同”理念,除了传统物业企业以外,应针对社区的不同功能进行规划,注重各类专业化老年服务企业的资源导入,以提升养老服务品质。例如,开发企业应当加强与专业民营养老公寓、老年餐饮服务公司、居家老年服务企业、老年医院、家政公司、老年大学、老年产品销售公司和老年旅行社等企事业单位的协作,实现养老产业与现代服务业在社区中的完美融合,优化养老社区管理,提高社区服务质量,提升社区老年居民的满意度与幸福感。此外,医养结合型养老社区中的服务项目不应全盘以市场化为导向,也可以引入非营利性质的老年服务机构,以政府补贴为基础,为社区中特定的老年群体(如失能老人等)提供专业的具有公共福利性质的社区照顾。各类养老服务主体应以“养老社区”为平台,协同合作、互通信息、共享资源,为入住老年人供给差异化、专业化、精准化的服务,以实现养老服务供给的系统性与可持续性,打造医养结合型养老社区品牌,促进养老服务产业的高质量发展。


----养老产业研究



浙江省老年服务业协会

2020年5月18日



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